文件申請
病歷申請
如有疑問，請電 02-25032633 分機 233 * 為必填
病歷影印申請流程
一、受理方式
A. 現場申請：直接至1樓櫃台申請。
原則上領件時間為3-10個工作天，若遇申請病歷收至倉庫者，需再加7個工作天，本診所會主動電話通知取件時間。
B. 網路申請(後至櫃檯領件)：
- 請於線上填寫病歷申請書
- 承辦人員將以電話主動聯絡，確認申請內容後，開始作業。若3日後未收到通知，請聯繫(02)2503-2633轉分機233病歷申請單位。
- 原則上領件時間為3-10個工作天，若遇申請病歷收至倉庫者，需再加7個工作天，本診所會再主動電話通知取件時間。
- 領件時間以3個月為限，逾時未領件者得以銷毀，如有需要請重新申請。(網路申請者，如逾期未領件者，將於半個月內不再接受網路申請。)
二、申請文件注意事項
為保障病人權益及隱私，委託申請上列資料時，請務必提供下列身分證明文件正本及委託書，以進行身分關係核對，櫃 台將「留存」委託人及受託人之身分證正.反面影本及其他證明身分關係文件：
A. 患者本人：
攜帶本人身分證正本(非本國籍人士請提供護照正本或居留證正本)
B. 法定代理人(未成年、受監護宣告或輔助宣告者)：
- 患者身分證正本(未成年者得提供戶口名簿正本)
- 法定代理人身分證正本
- 與患者之關係證明【有記事的戶口名簿或戶籍謄本(六個月內有效)】。
C. 委託他人辦理：
攜帶雙方(患者及被委託人)身分證正本、病人親自簽名之「病歷申請及委託書」。
病歷申請及委託書個人資料蒐集、處理、利用同意聲明：委託人及受委託人就本申請書所列之個人資料，同意提供貴院做為處理本業務及建檔等相關業務使用。
三、取件注意事項
請在收到通知後，至本診所一樓櫃台繳費領取，取件者請攜帶以下相關證明文件
A. 患者本人（備身分證正本）
B. 法定代理人（備患者證件、領取人身分證及戶口名簿(謄本)）
C. 非患者本人或法定代理人之委託（備雙方身分證正本及患者本人親簽委託書）。
四、病歷申請費用
- 病歷複製基本費200元(5張內)，第6張起每張加5元。
- 病歷摘要一份500元 (需由醫師填寫內容)
- 醫療影像光碟(含X光影像、超音波影像、內視鏡影像)一片200元，須另行申請，
請先至1樓櫃檯繳費辦理，再至X光室領取。
醫療影像光碟受理時間：
上午 週一至週六 8:30至11:30
下午 週一至週五 13:30至16:30
晚上 週一至週四 18:00至20:30
五、受理時間
- 現場申請：營業時間內皆可辦理。
- 網路申請：週一至週五 08:30~17:00 (收件時間至16:00)